保護者さまのお名前
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お子さまのお名前
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お子さまの生年月日
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2017(平成29)
2018(平成30)
2019(平成31)
2020(平成32)
2021(平成33)
2022(平成34)
2023(平成35)
2024(平成36)
年
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29
30
31
日
性別
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男
女
住所
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〒
（例：514-2221）
電話番号
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（例：059-230-1280）
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